POR THOR DANTAS
Há um debate relevante ora em curso na sociedade acreana que merece considerações lúcidas. Como é comum em temas que mobilizam muita energia e interesses diversos, os diferentes atores envolvidos costumam introduzir bastante tendenciosidade em seus respectivos argumentos, confundindo, em uma leitura unilateral, o entendimento ideal da questão.
De início, é importante distinguir os problemas postos. A questão da falta de médicos talvez seja a primeira a merecer reflexão, uma vez que costuma ser a motivadora da(s) questão(ões) seguinte(s). Um debate antigo porém atual é a dicotomia entre a falta versus a má distribuição dos profissionais médicos no país. Parece hoje claro que além da distribuição desigual, fato historicamente incontestável, o número é também ainda insuficiente.
Segundo uma análise dos médicos em atividade pela população estimada, o Brasil exibe um quociente em torno de 1,8 médicos para cada 1.000 habitantes. Esse número é cerca de 0,8 na África do Sul, 0,9 no Peru, 1,1 no Chile, 1,2 na Bolívia, 1,9 no Canadá, 2,1 no Japão, 2,3 na Inglaterra, 2,7 nos EUA e na Argentina e 3,5 na Alemanha e em Portugal, para citar alguns exemplos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) contabiliza uma média de 2,3 para as Américas, 3,3 para a Europa e menos de 0,5 para o continente Africano. A OMS categoriza ainda este quociente segundo a renda dos países sendo, em média: 2,8 para os de alta renda, 2,2 para os de renda média alta, 1,0 para renda média baixa e 0,4 para os de baixa renda.
Os dados, que nada dizem sobre a organização dos sistemas de saúde ou qualidade da assistência, falam por si só no que diz respeito à quantidade de profissionais médicos disponíveis. Reconhecendo a carência no país, o governo federal, através da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), do Ministério da Saúde (MS), em parceria com o Ministério da Educação (MEC), está lançando um Plano Nacional de Educação Médica, com diretrizes que pretendem, dentre outras, ampliar em 120 mil o número de médicos formados no país até 2020, objetivando alcançar a taxa de 2,5/1.000 na próxima década. Hoje, são formados cerca de 16 mil médicos por ano no país em 180 escolas e a meta inicial é de ampliação para 20 mil anuais. Este projeto é o primeiro a mapear uma carreira no Brasil e deverá ser estendido a outras profissões estratégicas para o desenvolvimento do país, como as Engenharias por exemplo.
A questão da desigualdade na distribuição dos profissionais médicos pelo território nacional, que agrava enormemente o problema, tem determinantes complexos. A solução para o provimento e fixação de médicos no interior, portanto, deve ter também solução multifatorial. A literatura propõe, em geral, medidas que passam por intervenções educacionais e regulatórias, incentivos diretos e indiretos e suporte social e profissional. No campo das intervenções educacionais destacam-se a política para os cursos de graduação em Medicina e os Programas de Residência Médica (PRM), pós-graduação lato sensu que se constitui no modelo padrão de especialização em Medicina, baseado em treinamento em serviço. É preciso pensar a distribuição da oferta de vagas de graduação e especialização equilibrada em relação às diferentes regiões do país. Os médicos se concentram assim como também se concentram as escolas e os PRM, este último em especial com gráfico de distribuição absolutamente superponível ao de profissionais em atividade. A implantação de um curso de Medicina no Acre, o penúltimo estado da federação a fazê-lo, foi, por isso, tratado à época pelo MEC e MS como uma necessidade social urgente.
Programa de reforço
Um curso de Medicina no estado potencializa a economia, atraindo estudantes de todas as partes do Brasil, faz evoluir nossa prática médica, constantemente desafiada pelo aprendiz, qualifica o ensino superior no estado, eleva a auto-estima do povo, permite ao acreano estudar em sua casa e, acima de tudo, provê o sistema de saúde local com médicos de uma forma impossível de ser feita apenas com a “importação” de profissionais. No início da gestão do atual governo, no auge da epidemia de dengue, a existência de um curso de Medicina no estado foi o que tornou possível a abertura imediata de mais quatro unidades de saúde, literalmente da noite para o dia, logo após a formatura da turma deste ano.
Considerando sua utilidade, um dos desafios postos ao curso de Medicina da UFAC é aumentar o número de vagas. Muitos colegas professores terão resistência à proposta, pois o trabalho para formar profissionais, especialmente médicos, é hercúleo, a remuneração pela atividade docente no Brasil é pífia, as condições previstas em projeto para implantação do curso, pelo MEC e pela própria administração da UFAC, nunca foram plenamente garantidas (e provavelmente as de ampliação também não serão), mas eu pessoalmente defendo que devemos “comprar a idéia” de dobrar o número de vagas em um horizonte próximo. Oitenta médicos formados a cada ano no estado seria uma contribuição enorme ao sistema de saúde local, e é nosso dever fazê-lo. Como já disse um sábio, de forma simples como só a sabedoria pode ser, o que tem que ser feito é o melhor a ser feito. Cabe planejar adequadamente as condições necessárias para esta expansão, e exigi-las, visando o não comprometimento da qualidade.
Os cursos de graduação provêem mais do que fixam, embora também o façam. Mas os PRM tem elevado poder de fixação, amplamente demonstrado na literatura. É o fator isolado que mais contribui para fixação de médicos em áreas distantes da sua. O Acre criou seus PRM ainda antes do curso de Medicina, como preparação para o mesmo. Hoje são ofertadas 36 vagas por ano em nove diferentes especialidades. Mais de 50% das vagas são preenchidas por egressos da UFAC, acreanos ou não, e dentre os que vem de outros estados fazer Residência Médica aqui, a depender da especialidade, em torno de 60% se fixam no Acre após o término de sua especialização. Hoje, 35% dos especialistas inscritos no CRM-AC se especializaram aqui, em nossos PRM.
Só um fator fixa mais do que a residência médica: ter nascido no local. Isso também é evidência científica já demonstrada. Por isso, uma medida que seria fortemente recomendada é o aumento do número de acreanos no curso e, melhor ainda, o aumento de acreanos dos municípios do interior. Hoje ¼ das vagas são preenchidas por acreanos. A forma de aumentar essa proporção pode variar enormemente e depender de valores políticos, filosóficos, religiosos, pragmáticos, etc. Cotas poderiam ser construídas para acreanos, egressos do ensino público, provenientes do interior do estado… e todas essas características poderiam somar pesos muito diversos na chance de entrar. Talvez o argumento mais defensável da política de cotas seja a reparação emergencial de injustiças historicamente acumuladas. Não há muita dúvida, no entanto, que se trata de medida apenas paliativa, transitória. A solução definitiva é inescapável: elevar a qualidade do candidato pertencente a qualquer destas categorias, para que ele possa disputar em pé de igualdade. Essa é a reparação histórica necessária em última instância. Desta forma não se criam alunos de segunda categoria, não se estimulam preconceitos. Resolve-se o problema de origem, sem criar outros.
Penso que o governo do estado deveria considerar fortemente a idéia de criar um programa de reforço para os alunos da rede pública estadual do ensino médio que tenham interesse, visando especificamente o curso de Medicina da UFAC. Poderiam ser identificados os melhores alunos em cada município e preparados de forma a elevarem suas chances de ingresso. Esta recomendação está baseada em sólida evidência científica. Lembro que um grupo de alunos da UFAC tem inclusive um projeto de extensão que dá aulas de graça a estudantes carentes do ensino médio do Acre com interesse no curso de Medicina. É um trabalho de formiguinha, mas sério e de qualidade. Outras iniciativas devem existir. Poderiam ser unificadas e potencializadas. Não faltariam ajudas neste processo. A academia está à disposição para contribuir no que lhe couber.
“Com diploma, mas sem registro”
Por fim, mas não menos importante, no campo da fixação, a existência de Planos de Carreira Profissionais, para além das intervenções educacionais, é uma medida internacionalmente reconhecida, de utilidade comparável aos PRM. É sempre lembrada a carreira do judiciário como garantidora de acesso à justiça em pequenos municípios e, na Saúde, deveríamos ser capazes de avançar rapidamente em idéias nesta direção. O SUS é extremamente iníquo na distribuição de atribuições, pois os municípios menores e mais distantes, e com menos recursos, são os que tem que praticar os maiores salários para atrair profissionais. Temos que repensar esse modelo, revendo o papel da gestão estadual como garantidora de equidade entre seus municípios. Uma carreira médica de base estadual, gerenciando salários e ascensão profissional de acordo com indicadores de interiorização, tempo de permanência e metas alcançadas, agregando supervisão pela academia e pelos PRM e incorporando para isso tecnologias hoje já existentes no estado como as de telemedicina, contribuiria enormemente para um sistema de saúde modelo e chamaria, certamente, a atenção de todo o Brasil.
Além da quantidade e da distribuição equânime de profissionais médicos interessa, ao mesmo tempo e na mesma proporção, a qualidade dos profissionais, sendo este um ponto onde alguns absurdos já foram ditos ao longo deste debate. Na falta de médicos e no afã de se suprir esta demanda já se propôs que é melhor ter um mau médico que médico nenhum. Vale a pena refletir: e um mau engenheiro é melhor que engenheiro nenhum? Maus engenheiros podem construir pontes que desabam pondo em risco a vida de muitos… Melhor não seria continuar atravessando o rio de balsa? Pois maus médicos podem matar mais fácil e rapidamente que a história natural de diversas doenças. Até mesmo serviços de saúde como um todo, incipientes e mal estruturados podem introduzir e disseminar problemas de saúde importantes na população como é o caso, por exemplo, da hepatite C, de elevadíssima prevalência na população acreana, o dobro da média nacional, e grandemente disseminada no passado por profissionais e serviços de saúde mal informados e mal estruturados. A isso chama-se iatrogenia, o mal que profissionais e serviços de saúde podem trazer às pessoas, e os exemplos na literatura são inúmeros.
A questão central é que esta não é uma dicotomia real. Não são opções mutuamente excludentes. Não podem ser. A proposta de maus médicos não é legítima e sua defesa é desonesta ou fruto de uma reflexão apressada e intempestiva. A necessidade de se decidir entre não ter nenhum médico ou ter um mau médico é indigno e não pode ser aceitável. Se queremos ser grandes e crescer com igualdade temos que propor qualidade a todos. Nossos esforços, tão preciosos, não podem ser desperdiçados com medidas inócuas ou, pior, com medidas que podem se mostrar danosas a curto, médio ou longo prazo. Em essência, qualidade, em cuidado de saúde, é tanto uma exigência pessoal inegociável quanto um fator essencial para a consolidação de um sistema de saúde qualquer.
A qualidade dos médicos formados em nosso país é motivo, por isso, de grande atenção por parte tanto dos ministérios da Saúde e Educação quanto das entidades reguladoras do exercício da profissão e estudiosas do ensino médico. A abertura de novas escolas médicas no Brasil, no passado muito feita sem critério algum que não o interesse financeiro, hoje sofre importantes exigências no sentido de garantir critérios mínimos aceitáveis de qualidade, dentre elas, por exemplo, a disponibilidade de campos de prática onde existam PRM associados aos serviços. O reconhecimento de escolas médicas no país está sujeito a avaliações sistemáticas pelo MEC, feitas através do Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES), desde 2004. O SINAES prevê avaliações de três componentes: a instituição mantenedora, o curso propriamente dito e os alunos, através do Exame Nacional do Desempenho do Estudante (ENADE). As avaliações são também de três categorias: de autorização, realizadas para o início do funcionamento do curso; de reconhecimento, realizadas na metade do percurso da primeira turma; e de renovação de reconhecimento, realizadas a cada 3 anos.
No ano passado 860 vagas foram fechadas em cursos de Medicina no país por avaliação insuficiente. Também o registro dos diplomas de alunos formados no Brasil, por escolas médicas não reconhecidas pelo MEC estão sendo negados e os recursos judiciais destes alunos também. Em síntese, a justiça tem reconhecido a legitimidade da norma legal que exige o reconhecimento pelo MEC para que uma instituição qualquer de ensino possa emitir um diploma que seja válido em território nacional. Isso significa que médicos formados no Brasil também estão sem CRM e isso, portanto, não é mais uma prerrogativa dos portadores de diplomas estrangeiros. Por mais que isso seja traumático, medidas desta natureza restritiva talvez sejam necessárias como um dos aspectos a contribuir para a evolução da qualidade dos médicos formados no país.
Aliás essa situação de “com diploma, mas sem registro”, além de não ser exclusividade da Medicina, é bem mais comum, por exemplo, no Direito que exige uma avaliação após o término da graduação, a prova da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), para autorizar o exercício da advocacia. Tradicionalmente apenas 25% a 30% dos egressos de cursos de Direito no país são aprovados no exame da OAB, o restante não está autorizado a advogar, embora tenha diploma. Este ano a aprovação foi de apenas 10%. A OAB atribui o problema a má qualidade dos incontáveis cursos de Direito que existem no país. E não deixa de chamar atenção neste debate o fato de que não se ouve muito comumente a tese de que se deve facilitar a aprovação no exame da OAB a fim de termos mais advogados exercendo a profissão e assim contribuir para a melhoria dos graves problemas de acesso a justiça no país.
Sem panacéia
Se a qualidade é uma exigência inegociável em saúde e, por isso, nos tem obrigado a medidas cada vez mais consistentes de normatização, supervisão e regulação do ensino médico no país, em nada contribuiremos com o processo propondo reconhecimentos “facilitados” de profissionais, sejam formados no Brasil ou no exterior e, assim, se equivoca profundamente, a meu juízo, quem propõe medidas neste sentido.
É claro que se referir a todos os formados na Bolívia, a imensa maioria dos diplomas de médicos estrangeiros que buscam a revalidação, ao lado de Cuba, como sendo ruins é uma generalização estúpida, preconceituosa e totalmente equivocada. Temos excelentes médicos especialistas no serviço de saúde do Acre e professores imensamente competentes no curso de Medicina da UFAC, formados tanto em Cuba quanto na Bolívia. Mas se temos problemas com nossa formação médica no Brasil, país que já avançou econômica e socialmente muito mais que nossos vizinhos bolivianos, imaginem se há problemas com a formação médica na Bolívia? Sim, e muitos. Ao lado de algumas tradicionais escolas de respeito nacional, que sofrem com as constrições de uma país pobre economicamente, mas se esforçam para fazer um trabalho digno, existe uma profusão de abertura de escolas “de cuspe e giz”, obviamente incapazes de dar conta desta complexa formação e abertas, como muito já se fez no Brasil, por puro interesse financeiro. Formando, sim, muitos profissionais de forma inaceitavelmente insuficiente.
Há também um aspecto muito difundido entre estas escolas que fere a lógica vigente em nosso país. A ausência de mecanismos de seleção para o ingresso. Qualquer um que queira, e possa pagar, pode se matricular. Isto, além de potencialmente significar a entrada de alunos menos aptos, comparados com sistemas que fazem seleção, gera dúvidas legítimas sobre a capacidade, e o interesse, nas avaliações do desempenho destes alunos ao longo de sua formação.
É absolutamente verdade, por outro lado, que o processo de revalidação no Brasil sempre foi extremamente heterogêneo. Nunca houve regras claras e cada instituição podia fazer revalidação segundo os critérios que entendesse melhor. Algumas mais caras, e mais “fáceis”, outras mais baratas e bem mais “difíceis”. Isso torna o processo pouco justo e principalmente pouco eficiente para os propósitos que se deseja: avaliar a capacidade real para o exercício da profissão.
É verdade também que há entre alguns profissionais brasileiros a tese, nem sempre posta às claras, de que o portador destes diplomas tiveram já um grande benefício ao ingressarem em um curso sem seleção e por isso tem que ter agora dificuldades, em nome de uma certa concepção de justiça, inclusive, com aqueles que passaram pela rigidez da seleção no Brasil. É certo que tiveram facilidades sim ao não se submeterem a processo seletivo nenhum, mas em uma primeira avaliação, baseada exclusivamente nas doutrinas da Ética, se forem bons profissionais, ao fim e ao cabo, merecem o que merecem os bons profissionais.
Como nada é simples em problemas complexos, é preciso considerar que se o que a sociedade brasileira não quer é mandar aos milhares seus futuros médicos estudarem em escolas de qualidade duvidosa na Bolívia, aumentar a taxa de aprovação nestes processos de revalidação, significa, ato contínuo, aumentar a ida de mais estudantes para estas escolas, que já são muitos, mesmo com as dificuldades existentes atualmente. Melhor não seria canalizar os esforços da sociedade para aumentar as vagas e o acesso no Brasil? Mais 4 mil vagas anuais, como proposto, não daria conta de boa parte desta demanda?
Em função da heterogeneidade de critérios para revalidação, o governo brasileiro construiu um processo unificado nacional, batizado de REVALIDA. As instituições de ensino estão aderindo em peso, houve um piloto no ano passado e a partir deste ano, passa a se constituir no modelo padrão de revalidação de diplomas estrangeiros. O REVALIDA tem o grande mérito de acabar com a heterogeneidade (um processo único nacional), a subjetividade (utiliza-se de técnicas de avaliação sistematizadas e estruturadas) e os altos custos envolvidos (preço universalmente acessível).
Infelizmente, diriam alguns, o piloto do ano passado teve taxa de aprovação muito baixa (parece que continuam “dificultando injustamente”). Infelizmente também, têm dito outros, a procura por parte dos portadores de diplomas estrangeiros também foi baixíssima (parece que continuam esperando por “processos facilitados”). O Revalida será, muito provavelmente, a única forma de revalidação de diplomas em pouco tempo no Brasil e os portadores de diplomas estrangeiros terão que se adaptar a isso. A dificuldade da avaliação pode ser motivo de debate, e deve ser, buscando a “calibração ideal”. Seria um grande equívoco, ao meu ver, promover avaliações excessivamente difíceis como punição. Por outro lado, estejamos certos, a aprovação nunca será muito elevada enquanto forem de má qualidade muitas das escolas médicas de onde vêem os formandos, a exemplo do que ocorre com a prova da OAB, já citado.
Problemas complexos se resolvem com um arsenal de medidas validadas e muito trabalho árduo. Não existem panacéias. Não se resolvem na intensidade do grito, ou da comoção coletiva causada por aqueles que defendem seus interesses, eventualmente legítimos, mas seus, não necessariamente de toda a sociedade.
Thor Dantas é médico, professor de medicina, preceptor do PRM de Infectologia e coordenador do Curso de Medicina da Universidade Federal do Acre
